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21° IAC, International AIDS Conference – 18-22 Luglio 2016, Durban, Sudafrica

Terza conferenza in Africa, seconda a Durban, a 16 anni dalla prima. A seguire il report della conferenza.

Vi sono state molte presentazioni su epidemiologia, prevenzione, trattamento, scienza sociale. Un focus particolare vi è stato sull’impatto che la diffusione della terapia antiretrovirale (cART) ha avuto sulla pandemia globale: le persone che vivono con l’HIV sono passate da 33 milioni nel 2010 a 37 milioni nel 2015. Nel 2015 i morti di AIDS sono stati 1,1 milioni, con un calo del 45% rispetto al 2005. Tuttavia, non vi è stato alcun reale calo di nuove infezioni negli ultimi 5 anni (stimate in 2 milioni all’anno nel 2015, circa 5700 al giorno). Riportiamo temi di prevenzione, terapia antiretrovirale e trattamento dell’HCV nella popolazione co-infetta con HIV/HCV.

PREVENZIONE DI HIV

Uno dei temi principali è stato l’uso della profilassi pre-esposizione (PrEP) e il trattamento della persona con infezione per prevenire la trasmissione ai loro partner non infetti (TaSP). Vi è stata, infine, una panoramica sugli studi vaccinali preventivi.

PrEP – presentati i dati di follow-up sulla PrEP cosiddetta “on demand” dello Studio IPERGAY. Il rischio di acquisizione continua a essere basso. Alta la presenza di altre malattie a trasmissione sessuale (58%). In precedenza i risultati primari dello studio avevano dimostrato che negli MSM ad alto rischio, due dosi di tenofovir/emtricitabina assunte tra le 2 e le 24 ore prima di fare sesso + 1 singola dose dopo 24 e dopo 48 ore, avevano ridotto il rischio di acquisizione dell’infezione (dell’86% se confrontate al placebo). Il follow-up dello studio, in aperto (Molina JM, WEAC0101), ha mostrato che l’incidenza di infezione per 100 pazienti/anni di follow-up su 515 pazienti/anni di follow-up è stato 0.19 (95% CI 0.01-1.08) confrontato con 6.60 nel braccio placebo e 0.91 nel braccio (prima) in cieco. Si è, però, rilevato che il numero medio di compresse assunte per mese era 18, a causa dei frequenti rapporti sessuali: questo aspetto limita la possibilità di interpretare correttamente la strategia “on demand”. Resi noti i dati (Mera R, TUAX0105LB) di un registro che coinvolge l’80% delle farmacie statunitensi che erogano la PrEP: fino ad ora (da gennaio 2012 a dicembre 2015) sono quasi 80.000 le persone che ne hanno usufruito, con un incremento dalla fine del 2012 alla fine del 2015 del 738%. Il 75% erano uomini e, delle donne, il 28% aveva meno di 25 anni.

TaSP – come già anticipato nel n.75 di Delta (Brevi), sono stati presentati i dati di follow-up dello Studio Partner (Rodger A, TUAC0206) che ha coinvolto oltre 800 persone con HIV e viremia non rilevabile, che avevano rapporti routinari senza preservativo con i loro partner stabili, HIV-negativi. Non riscontrate infezioni dopo 58.000 rapporti sessuali senza preservativo, tuttavia va sottolineato che, guardando i grafici delle presentazioni, l’intervallo di confidenza era ampio specialmente negli MSM ad alto rischio (rapporti anali non protetti con eiaculazione), aspetto che non consente ancora “di essere completamente confidenti” per questo particolare caso, essendo scarsa questa popolazione coinvolta nello studio. Inoltre, sono stati rilevati altri limiti, come “il tempo” di frequentazione della coppia, talvolta basso. Segnaliamo un approfondimento sul sito: http://www.plus-onlus.it/le-persone-hiv-terapia-non-infettive-lo-studio-partner/.

PrEP e TaSP – il Partners Demostration Project (Baeten JM, WEAC0105) ha presentato i risultati finali in merito ad una strategia che utilizzava sia la PrEP sia la cART per prevenire l’infezione in coppie africane sierodiscordanti. Era rivolto a coppie nelle quali il partner HIV-positivo stava iniziando la cART, secondo il razionale che “l’effetto TaSP”, ossia di non trasmettere l’infezione a causa dell’azzeramento della viremia, necessita di un periodo di induzione. La PrEP è dunque stata utilizzata fino a quando il partner positivo non fosse stato in terapia da almeno 6 mesi, per poi essere interrotta. Le coppie erano 1013 (33% di donne non infette). Vi sono state solo 4 trasmissioni di virus: in nessuna coppia era stata utilizzata la PrEP o la cART.

Vaccini – nella plenaria dedicata, Larry Corey (ABS WEPL0104) ha affrontato lo stato dell’arte del settore, ricordando i risultati poco soddisfacenti delle principali strategie fino ad oggi sperimentate. Da citare RV144 (Studio Thai) che ha utilizzato la combinazione ALVAC/gp120. Pur non soddisfacente nell’efficacia, lo studio ha consentito di individuare alcuni marcatori immunologici correlati con i livelli di protezione osservati, trascurati in precedenza. In conseguenza, i composti correlati con queste caratteristiche (“Go Study”) nei prossimi mesi saranno oggetto di un piano specifico di sperimentazione. In particolare, andrà in fase III un prodotto vaccinale che utilizza il ceppo C ALVAC e la gp120 bivalente, sottotipo C, già sperimentato in fase I/II (Bekker LG, TUAX0102LB). Lo studio si chiamerà HVTN702 e partirà nei prossimi sei mesi in Sud Africa. Altri due studi di efficacia saranno avviati nel breve, uno che utilizza un approccio multi-clade e un altro gli anticorpi neutralizzanti.

TERAPIA

Presentati studi sia su pazienti che devono ancora iniziare la terapia sia su persone già in trattamento. Coinvolti sia nuovi farmaci sia vecchi farmaci e una riformulazione.

Studio ARIA (Orrell C, THAB0205LB) – la combinazione dolutegravir/abacavir/lamivudina (DTG/ABC/3TC) è superiore a tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) + atazanavir/r (ATV/r) nelle donne che iniziano la terapia. 495 donne sono state randomizzate 1:1 ad entrambi i regimi ed è emerso che alla settimana 48 l’HIV RNA < 50 cp/mL si è avuta rispettivamente nel 82% e nel 71% dei casi, con una percentuale di drop-out (persone che hanno lasciato lo studio) per effetti collaterali del 4 e del 7%. Il 27-28% delle arruolate aveva carica virale > 100.000 cp/mL. La differenza nell’efficacia si è avuta anche per stratificazione di carica virale iniziale (83 vs 74% < 100.000 cp/mL; 80 vs 64% > 100.000 cp/mL).

Studio ONCEMRK (Cahn P, FRAB01013LB) – raltegravir somministrato una volta al dì attraverso due compresse da 600 mg cadauna è stato ben tollerato e si è dimostrato non inferiore nell’efficacia al dosaggio standard di 400 mg due volte al dì. Come backbone è stato utilizzato TDF/FTC. Lo studio era di fase III, in doppio cieco e ha coinvolto 797 persone naïve con una randomizzazione 2:1. Il 30% dei pazienti (85% uomini) aveva, al basale, carica virale > 100.000 cp/mL. In entrambi i bracci, la carica virale a 48 settimane < 40 cp/mL si è ottenuta nell’88-89% dei casi. Nessuna differenza negli effetti collaterali.

Studio PADDLE (Cahn P, FRAB0104LB) – sondata l’efficacia di dolutegravir + lamivudina nei pazienti naïve con carica virale relativamente bassa. Lo studio era pilota, in aperto e ha coinvolto inizialmente 10 pazienti, espandibile ad altri 10 se in presenza di buona risposta. L’HIV-RNA al basale era < 100.000 cp/mL e i CD4 > 200 cellule. Tutti e 10 i pazienti hanno ottenuto carica virale < 50 cp/mL dopo 48 settimane.

Studio STRIIVING (Lake J, THAB0203) – i pazienti con viremia soppressa possono essere passati in sicurezza al regime DTG/ABC/3TC. 553 pazienti sono stati randomizzati 1:1 o nel cambiare regime o nel rimanere in quello iniziale. A 24 settimane, la soppressione virologica si è mantenuta rispettivamente nell’85% e nell’88% dei casi, senza alcun fallimento virologico (definito come carica virale > 400 cp/mL, con verifica consecutiva). 3 persone che avevano, a 24 settimane, HIV-RNA > 50 cp/mL hanno ri-soppresso la viremia spontaneamente. Buona la tollerabilità.

Studio LATTE-2 (Margollis D, THAB0206LB) – la terapia di mantenimento che utilizza formulazioni a lento rilascio (LA) di cabotegravir (CAB) e rilpivirina (RPV) è efficace, ragionevolmente ben tollerata e ben accettata dai partecipanti. Lo studio di fase II, a 48 settimane, ha arruolato circa 300 pazienti naïve che hanno iniziato la terapia con ABC/3TC + CAB a somministrazione orale (30 mg/giorno) per 20 settimane. Coloro che avevano soppressione virologica hanno aggiunto rilpivirina per 4 settimane per assicurare la tollerabilità e, se ancora soppressi, sono poi stati randomizzati 2:2:1 a CAB LA (400 mg o 600 mg) + RPV LA (600 o 900 mg) una o due volte al mese, oppure a continuare il regime a somministrazione orale (controllo). Le iniezioni erano intramuscolo (glutei). Dopo 48 settimane, nei brecci con formulazioni a lento rilascio, si è riscontrata viremia < 50 cp/mL nell’89% dei casi. Nei fallimenti, più presenti le mutazioni agli NNRTI. Come atteso, sono state segnalate reazioni avverse ai siti di iniezioni, che però sono state lievi nell’82% dei casi. Il 90% si sono risolte in 7 giorni. Dal 79 all’83% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto dei nuovi regimi (studio qualitativo). I futuri studi di fase III sperimenteranno i regimi a lento rilascio a somministrazione iniettiva di una volta al mese.

CO-INFEZIONE HIV/HCV

Lo Studio ASTRAL-5 (Brau N, WEAB0301) ha mostrato che sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) è una combinazione anti-HCV ben tollerata ed efficace (tassi di cura > 95%) in 106 persone co-infette con HIV/HCV, che assumevano un’ampia gamma di farmaci anti-HIV. La combinazione è stata sperimentata nei genotipi da 1 a 4, in coloro con e senza cirrosi (compensata), così come nei naïve per HCV e nei pre-trattati. SOF/VEL è un’unica compressa (400 mg SOF/100 mg VEL) a somministrazione di una volta al dì. Il trattamento è di 12 settimane. Il 73% dei pazienti aveva genotipo 1, il 10% gt 2, l’11% gt 3 e il 5% gt4. Il 53% assumeva tenofovir associato a un farmaco che richiedeva il booster, il 33% tenofovir con farmaco senza booster, il resto una terapia basata su ABC/3TC. Uno studio di farmacocinetica ha poi mostrato la compatibilità di SOF/VEL con la maggior parte dei farmaci anti-HIV, ad eccezione di efavirenz (Mogalian E, WEAB0302) che non deve essere somministrato.