Dedichiamo questo articolo al Prof. Joep Lange, brillante ricercatore olandese, che ha perso la vita sull’aereo mentre volava verso Melbourne. Lange, già presidente dell’IAS, nel 1998 presentò i primi dati di farmacocinetica ove appariva l’effetto di booster della mini-dose di ritonavir in associazione con un altro IP. Fu la scoperta che cambiò la storia della terapia per l’HIV.  Famosa la sua frase: “Se si può trovare la coca cola in ogni angolo del mondo, non sarà impossibile fare lo stesso con i farmaci per l’HIV”.A questa tragica scomparsa si lega il ricordo di quella di Jonathan Mann, anche lui deceduto nell’incidente aereo che, dalla conferenza di Ginevra nel 1998, lo riportava negli USA. Mann fu il ricercatore americano che definì, con l’avvento degli ARV, la concezione di accesso universale al sistema salute, lanciando così l’attivismo. Disse, infatti, che “quando si nega un diritto irrinunciabile ad un individuo, si erode una piccola parte dei diritti dell’umanità intera”.

LA CONFERENZA
E’ stata impostata sulla difesa dei diritti fondamentali e sulla denuncia delle legislazioni discriminanti all’accesso alla terapia di “key populations” (utilizzatori di droghe, carcerati, transessuali e professionisti del sesso) con sessioni di formazione dedicate a prevenzione, diritti e terapie che necessitano dell’impegno della società per ottenere riforme strutturali e programmi innovativi: è scientificamente confermato che la discriminazione di questi gruppi è uno dei maggiori ostacoli della lotta contro l’AIDS.Anche Bill Clinton ha denunciato l’aumento di leggi discriminatorie di diritti umani fondamentali e il prezzo troppo elevato dei nuovi farmaci per l’HCV, che rischia di creare nuove discriminazioni all’accesso e alla sostenibilità.

L’aspetto più innovativo di questo incontro internazionale è che, oltre ai clinici, psicologi o sociologi, sono i protagonisti stessi quelli a fornire formazione a persone di altre nazioni con problemi analoghi, riportando anche l’esperienza di battaglie e conflitti che hanno aiutato a superare barriere e pregiudizi nei propri paesi.

UNAIDS, dopo aver annunciato che finalmente con il 2013 l’accesso alla terapia ha raggiunto 14 milioni di persone nel mondo, si è data come obiettivo l’assenza di nuovi contagi a partire dal 2030. Se per ora è un sogno, vi sono comunque evidenze scientifiche che le tecniche di prevenzione e la quantità di persone in terapia, con lo sforzo globale, può diventare realtà.

HIV

PREVENZIONE
Di forte impatto i dati dello studio iPrEx-OLE (Grant, LBTUAC0105LB). A 72 settimane sono stati valutati i dati su 1603 persone sieronegative (MSM e transessuali tra il 2011 e il 2013). Il 76% ha accettato di assumere Truvada e il 24% non ha assunto profilassi. Nessun partecipante che nel periodo ha assunto oltre 4 dosi di Truvada alla settimana si è infettato con HIV. L’incidenza totale di positivizzazioni  è stata del 4,7%; del 2,3% tra coloro che hanno assunto almeno 2 dosi/settimana,  e lo 0,6% tra coloro che hanno assunto tra 2 e 3 dosi/settimana. Lo studio conclude che il 90% di concentrazione ematica di farmaco con 2-3 dosi settimanali diminuisce il rischio di contagio del 90%, fornendo così un margine di flessibilità a chi dimentica la dose quotidiana. Nonostante le speculazioni sul fatto che le persone che assumono PreP possano peggiorare i propri comportamenti sessuali esponendosi a maggiori rischi,  questo pregiudizio non è stato confermato anche in considerazione del fatto che l’incidenza di sifilidi era paragonabile nei bracci con e senza PreP. Tale studio quindi conferma la validità della raccomandazione del CDC di usare questo strumento addizionale per la prevenzione di nuove infezioni.

STUDI CLINICI
Il famoso studio MODERN (Lefevre, TUAB0101) sul maraviroc QD con darunavir ha fornito dati di inferiorità vs il braccio con Truvada, dimostrando a 48 settimane un risultato di efficacia inferiore in pazienti non pre-trattati (ovviamente i test sul tropismo erano simili e permettevano un risultato di terapia positivo).

VACH (Teira, TUAB0102): ha dimostrato che ottenere la soppressione virale al di sotto di 20 copie di HIV RNA conferma minor rischio di fallimento virologico e di blips in paragone ai pazienti con viremia >50 copie. Lo studio osservazionale si è svolto su 21.480 pazienti.

CANOC (Klein, TUAB 0103) ha osservato la coorte canadese di 2.797 pazienti. 986 di essi hanno cambiato la terapia per ragioni diverse dal fallimento (semplificazione, tossicità, abitudini, gravidanze). Lo studio ha rilevato che il cambio dalla prima linea ARV, durante la soppressione virologica, è comune e avviene più spesso in regimi con NNRTI. Ma gli switch dal primo regime si associano a un rischio maggiore di fallimento virologico.

SPRING II, SINGLE, FLAMINGO e SAILING (Demarest, TUAB 0104): la valutazione del dolutegravir continua a fornire dati di efficacia e tollerabilità senza precedenti (1.800 pazienti naive). Il farmaco, somministrato con 2 NRTI non ha sviluppato resistenze né al farmaco stesso né alla terapia di background nelle 96 settimane (negli studi SPRING-II e SINGLE) e nelle 48 settimane (FLAMINGO). Nei pazienti dello studio SAILING, che avevano già due resistenze di classe ma erano naive agli inibitori di integrasi, nessun soggetto ha mostrato evidenza di rischio di fallimento anche in presenza di due resistenze agli NRTI. Proseguono gli studi per ottenere risultati a lungo termine.

HCV

MOBILITAZIONE
Fino a 4 anni fa nelle conferenze HIV non si parlava di fegato, oggi, invece, il tema principale è quello dell’epatite C e della coinfezione. OMS, Global Fund e altre organizzazioni governative e non, hanno chiamato la società civile alla mobilitazione globale per creare, sulla base dell’esperienza maturata in HIV, un sistema operativo che comprenda informazione, prevenzione,  testing,  cura, accesso e sostenibilità universale per una patologia che ora può essere curata.
I rappresentanti delle ONG presenti hanno lasciato sul tavolo del VP Gilead un fegato, in segno di protesta per la chiusura dell’azienda a negoziare il prezzo esagerato dei suoi farmaci. Il prezzo di Sovaldi, che secondo Medecins du Monde è del 756% più elevato del costo di produzione, lascerà senza terapia oltre il 50% delle persone con urgente necessità di cura. L’atteggiamento di Gilead giustifica, se non autorizza, i governi al compulsory licencing ed alla ricerca di aziende disposte a produrre farmaci equivalenti. Molte le affollate riunioni che hanno dato vita a un nuovo network per l’attivismo HCV che prende vita dall’esperienza maturata nell’HIV.

STUDI CLINICI
TURQUOISE-I (Sulkowski, MOAB 0104) ha dimostrato l’efficacia e la tollerabilità della combinazione ABT-450/ritonavir/ombistavir/dasabuvir e ribavirina in pazienti coinfetti con HCV senza l’uso di interferone. Lo studio ha valutato i tre farmaci con la ribavirina per 12 o 24 settimane Sono stati inclusi sia pazienti naive sia pazienti pre-trattati con interferone, con o senza cirrosi e con HIV RNA soppresso. Obiettivo primario era la risposta virologica sostenuta a 12 settimane. Sono stati trattati 63 pazienti di cui 12 con cirrosi e 21 pre-trattati.  La risposta virologica sostenuta si è verificata nel 97,4% dei soggetti in studio. Si è notata una migliore risposta alla terapia nei pazienti coinfetti rispetto a quella  osservata nella monoinfezione. Gli eventi avversi più comuni sono astenia, bilirubina ed emoglobina di grado III (collegabili a ribavirina e atazanavir). Non sono state riscontrate interazioni tra i farmaci e il regime può essere una opzione per i pazienti che ricevono trattamenti con oppiacei. Non si è riscontrata una differenza statistica nell’uso della formulazione a 12 settimane (93,5%) e a 24 settimane (96,9%). La formulazione somministrata con atazanavir o raltegravir non mostra eventi avversi particolari. Lo sperimentatore aggiunge che forse vi potrebbe essere un’interazione che diminuisce i livelli trough di Prezista del 40%.

PHOTON-2 (Molina, MOAB 0105LB): in base ai dati del PHOTON-1, Sofosbuvir + ribavirina (senza interferone), fornisce un regime a 12 – 24 settimane ugualmente efficace nei pazienti naïve coinfetti e nei monoinfetti. Sono stati inclusi nello studio 274 soggetti coinfetti con genotipi dall’1 al 4, alcuni anche con cirrosi compensata e sono stati randomizzati in bracci di varie durate a seconda del genotipo e della gravità della malattia. La risposta virologica sostenuta si è aggirata dall’83% al 91% a seconda dei genotipi e sono stati osservati effetti collaterali di grado 3 e 4 nel 6% dei pazienti. In particolare, i pazienti naïve con genotipi 1b si è riscontrata una risposta nel 100% dei partecipanti. La terapia non ha modificato né la situazione immunologica né quella virologica dell’HIV. Le terapie per l’HIV co-somministrate durante lo studio includevano Truvada con ATV/r, DRV/r e EFV, RPV e Raltegravir.

Commento: la combinazione proposta dal TURQUOISE-1 appare più attraente nel coinfetto, ma necessita di supporto con ritonavir. Quella proposta dal PHOTON-2 ha una percentuale di successi leggermente inferiore e sembra più adatta nei pazienti naïve. I prossimi studi forse chiariranno il profilo ideale del paziente per ognuna delle combinazioni.

VIDEO-INTERVISTE DEL PRESIDENTE DI NADIR

Stefano Vella (ISS) e Giulio Maria Corbelli intervistati da Filippo von Schloesser a Melbourne.