13-18 Agosto 2006 – Dai nostri inviati a Toronto, Marcotullio, Osorio, Schloesser. Riportiamo un’ anticipazione di quanto sarà pubblicato su Delta n.30, in distribuzione i primi di settembre. TERAPIA ANTIRETROVIRALE – STUDI E TORMENTI.TERAPIA ANTIRETROVIRALE – STUDI E TORMENTI

La commissione dell’Unione Europea ha finanziato un programma per il monitoraggio dell’incidenza della trasmissione di ceppi resistenti all’HIV e dei fattori correlati in 17 paesi (studio SPREAD). A tale proposito sono state arruolate 1083 persone diagnosticate di recente (età media 37 anni). Il 44% a contagio omosessuale (MSM), il 42% eterosessuale ed il 9% da uso di droghe iniettabili. Il 22% di essi aveva evidenze di recente sieroconversione. Ne è emerso che il 9,1% delle persone in studio aveva virus con mutazioni che conferiscono resistenze ai farmaci, con prevalenza maggiore tra coloro infettati da un periodo indefinito. Le mutazioni agli NRTI si sono riscontrate nel 5,4% (più frequenti la 215Y/F, la 41L, la 219E/Q). Quelle agli IP erano presenti nel 3% della popolazione in studio (più frequenti 46I/L, 90M, 82I/F/T/S). La frequenza delle mutazioni NNRTI era del 2,6% (principalmente la 103N e la 108I). Meno dell’1% presentava ceppi resistenti a due classi. Questo studio conferma le necessità di effettuare test di resistenza ai pazienti prima di iniziare la terapia.

Da segnalare lo studio FIRST e lo studio ACTG 5142 i quali concludono, pur con differenti presupposti, disegni e farmaci di confronto, che la terapia iniziale con IP o IP/r tende a presentare fallimento virologico in tempi più brevi rispetto alla terapia con NNRTI, entrambi in associazione con 2 NRTI. Bocciate anche le strategie di esordio a tre classi e anche quella che associa solo IP/r + NNRTI (almeno per innalzamento dei lipidi). In particolare lo studio ACTG 5142 confrontava tre regimi a 96 settimane su 753 pazienti naive: 1) LPV/r (Kaletra) BID + 2 NRTI, 2) EFV (Sustiva) QD + 2 NRTI, 3) LPV/r BID + EFV QD. I ricercatori hanno riscontrato la potenza di tutti e 3 i regimi con un sostanziale recupero immunologico, tuttavia se non si è vista differenza significativa tra due i bracci contenenti Kaletra e Kaletra/Sustiva (p=0.13, Kaplan-Meier) o tra Kaletra/Sustiva e Efavirenz (p=0.5) in termini di “tempo di insorgenza di fallimento virologico” (definito come HIV-RNA > 200 cp/mL dopo 32 settimane), si è invece riscontrata tale diversità tra il braccio con Kaletra e quello con Sustiva (p=0.006). In un’analisi ITT (intent to treat) le percentuali di carica virale < 50 cp/mL erano 89% con EFV, 77% con LPV/r e 83% con LPV/r + EFV, confermando la significatività tra solo i primi due bracci. Non chiara questa differenza, visto le equivalenti percentuali nel tempo di tossicità limitante la terapia e nella proporzione di eventi avversi di grado 3 e 4. Tuttavia il braccio LPV/r + EFV presentava più innalzamento del colesterolo LDL. Certo è che lo studio era eseguito con la formulazione di Kaletra in capsule molli, più inconveniente per quantità di pillole, tolleranza e posologia rispetto alla nuova formulazione in compresse. Ci si chiede dunque cosa sarebbe accaduto, ai fini dello stuidio, se fosse stato possibile somministrare Kaletra sia in compresse che una volta al dì (somministrazione approvata negli USA).

La presentazione dello studio KLEAN che confronta fosamprenavir/r + lopinavir/r entrambi associati ad ABC/3TC su pazienti naive a 48 settimane conclude la non inferiorità di fosamprenavir rispetto a lopinavir secondo gli standard di algoritmo della FDA (time to loss of virologic response, abbreviato TLOVR <400 cp/mL e <50 cp/mL cut-offs). Sostanzialmente equivalenti anche gli effetti collaterali ed il guadagno immunologico. Seppur non riteniamo i risultati inattesi (si tratta di solo 48 settimane), segnaliamo che questo studio ha portato all’implementazione di fosamprenavir/r nelle linee guida IAS-USA per il trattamento dei pazienti naive.