Meno appassionante delle precedenti edizioni, forse a causa della frequenza di conferenze sul tema, “Glasgow 2006” [HIV 8] non ci ha permesso di riportare novità particolari sulle strategie terapeutiche o su nuovi farmaci, ma ci consente, in modo un po’ inusuale per noi in sede di report, di riflettere un po’ più in profondità su alcune questioni. Simone Marcotullio e Filippo von Schloesser – per DELTA.Italiani? Scomparsi!

Vergognosa la completa assenza degli italiani tra gli oratori. Solo il Prof. Carlo Federico Perno ha parlato ad un simposio sponsorizzato ed il Prof. Stefano Vella ha moderato una sessione. Per il resto nulla. Perché il nostro paese è stato così boicottato? Molti dei temi affrontati avrebbero consentito che Opinion Leaders italiani potessero parlare…ma non è stato così.

Allarme: in Italia manca la diagnostica!

Lo slogan che ricorreva con forza è, oramai, per tutte le linee di terapia, “Carica virale < 50 copie”. Per ottenere questo risultato clinico occorrono gli strumenti adeguati. Se i farmaci ci sono...la vera sfida per l’Italia rimane intervenire sul divario tra “farmacoterapia disponibile” e “diagnostica necessaria per utilizzarla al meglio”, questo per non “bruciare” opzioni farmacologiche importanti.

In particolare abbiamo rilevato che i test di resistenza non sono disponibili in tutti i centri clinici. Come guidare al meglio la scelta del regime terapeutico senza strumenti diagnostici adeguati? I medici ci hanno espresso la loro perplessità in quanto, in molti casi, devono operare scelte al buio. Riteniamo allarmante e scandaloso che nel 2006 si sia ancora ad un livello sub-ottimale per quel che riguarda la disponibilità di trattamenti per l’HIV- in termini di diagnostica – nel nostro paese.

Impressioni…

Quando, in una conferenza scientifica, alcuni temi vengono pretestuosamente sottolineati troppo, ci sorge sempre il dubbio che vi siano interessi specifici a guidare la scelta di poster e presentazioni: a Glasgow soffiava un forte vento (freddo, ndr) di once a day “a tutti i costi”, di terapie di semplificazione 3NRTI-orientate che da tempo lasciano perplessi (PL 2.3, Trizivir). Rileviamo invece, non polemicamente, che è stato dato spazio agli effetti collaterali della terapia nonché alle strategie “intelligenti” di switch a favore di analoghi non timidinici e comunque di terapie “meno invasive”. L’idea dello switch in presenza di carica virale < 50 cp/mL - concetto che Nadir da anni propone - a seconda delle situazioni e ragioni molto differenti - sembra oramai essersi fatto “scientificamente” strada. Ecco perchè rimaniamo sbalorditi, quando, seduti a bere un caffè, sentiamo ancora dire nel tavolo a fianco:“Squadra che vince non si cambia!” Pensiamo sia ora di cambiare. Il problema è che in Italia non si cambia nulla: sia squadra che vince, ma male, sia squadra che non vince.

IP/r: un “mercato” che si deve assestare

Ecco la nostra paura: risultati a breve (24 settimane) che sembrano – già domani – candidati a stravolgere linee guida di una patologia “a lungo temine”. Non possiamo essere figli di decisioni affrettate in un contesto invece delicato e lungo per antonomasia, vista la quasi cronicizzazione della patologia. Ecco perché riteniamo che, soprattutto nei pazienti naive e con farmaci già conosciuti, sia “il dato certo e duraturo” che debba guidare la scelta farmacoterapica. Il dato inoltre, ed è qui la particolarità della nostra area terapeutica, deve sempre essere proiettato sul singolo paziente, personalizzato dunque o, come qualcuno ama dire, “sartorializzato”. Sarebbe opportuno quindi vedere, ad esempio, cambiamenti di opinioni in merito ad IP/r di prima linea, solo in presenza di risultati almeno a 96 settimane. Da un lato vi è la voglia di livellare tutti gli IP/r in certi contesti, dall’altro vi è la necessità di non poter livellare, avendo sempre presenti le differenze del singolo (sia IP che individuo!). Ma la nostra classe medica è pronta a questo dinamismo? Se “Carica Virale < 50 copie” deve essere il nostro motto, come fare a recepirlo senza diagnostica (oltre ai test di resistenza, vedi anche l’editoriale di questo numero di Delta), senza adeguato monitoraggio, senza adeguato intervento nel cambiamento terapeutico? Ecco il nostro problema: siamo un paese che, per certi versi, in certi centri clinici è adeguatamente veloce e recettivo, mentre in altri centri o vi è preoccupante staticità prescrittiva, o, peggio, per ragioni spesso economiche, vi è inadeguata assistenza. Dobbiamo fare di più come sistema Italia. Questo è il nostro grido d’allarme.

Fosamprenavir/ritonavir: 1400/100 mg, una volta al dì?

Presentati due studi (P1 e P2), su pazienti naive, a 24 settimane che portano a pensare che fosamprenavir, somministrato una volta al dì, possa essere potenziato con solo 100 mg di ritonavir. Le associazioni prese in considerazione sono con 3TC/ABC e con FTC/TDF. Gli studi (COL103952 e COL 100758) sono entrambi su un centinaio di pazienti e mostrano una buona tenuta viro-immunologica. Interessanti anche i dati sulla tollerabilità. Pur sottolineando che sarà importante vedere la tenuta nel tempo di questi risultati, essendo che le compresse di fosamprenavir sono da 700 mg l’una, si apre la strada per pensare ad un altro IP/r once a day, con un totale di sole 3 pastiglie comprensive di ritonavir (come ATV/r). Ma…attenzione, perché Bristol-Myers Squibb ha già raggiunto il “limite” con la nuova capsula di atazanavir da 300 mg presto disponibile. Questo implica che sarà possibile assumere un IP/r con sole 2 pastiglie una volta al dì.

Saquinavir/ritonavir 1000/100 mg BID

Lo studio Gemini (PL 2.5), su 337 pazienti naive, confronta a 48 settimane SQV/r versus LPV/r, entrambi accompagnati con FTC/TDF. Presentati in questa sede i dati interinali a 24 settimane su 150 pazienti. Simile la tenuta viro-immunologica, buoni i dati di tollerabilità, specialmente in merito a colesterolo (4% versus 25% rispettivamente) e trigliceridi (1% versus 9%). Ovviamente bisognerà attendere dati a 48 settimane. Ricordiamo che la nuova formulazione di Invirase permette una posologia, comprensiva di ritonavir, 3+3.

Tenofovir

Tossicità renale? Troppe le presentazioni su un tema che sembra avere una incidenza limitata e che, comunque, non diminuisce la validità di un farmaco facile, poco tossico e di semplice associazione. TDF + ddI? Molta consolidata perplessità di questa associazione nei pazienti naive (tanto che l’assocazione non è raccomandata), ma il quesito rimane aperto nei pazienti pre-trattati. Quello che noi possiamo auspicare è un monitoraggio più attento di chiunque sia, per varia ragione, in questa combinazione di NRTI. In proposito J Montaner (PL 13.2), in un’analisi di 1182 pazienti, conclude che elevata creatinina ed interruzione del farmaco sono associati ad uso concomitante di ddI (406 pazienti), ma non di IP/r, e bassi CD4. A d’Arminio (P34) invece, su 245 pazienti pre-trattati, promuove TDF + ddI dal punto di vista virologico ed immunologico, se la scelta è guidata dal test di resistenza genotipico.

TMC 125: prime delusioni

Preoccupanti i risultati dello studio TMC125-C227 (PL 5.6) che confrontava, su pazienti IP naïve, che avevano però assunto NNRTI e presentavano almeno una mutazione della classe al basale, un regime basato o su IP (nel 95% dei casi IP/r) o su TMC 125 800 mg BID, entrambi + 2 NRTI. Se non vi erano stati problemi di risposta virologica nelle prime 8 settimane, in seguito si è verificato un rebound nella maggioranza dei casi del braccio con TMC 125. Selezionate numerose resistenze TAM e la M184V. I pazienti conseguentemente sono stati swichati al braccio con IP/r. Tra le ipotesi di spiegazione anche che la selezione dei regimi di background non sia stata ottimale. Certo è che “fredda tutti” il fatto che il farmaco abbia fallito in una popolazione “selezionata”, ossia proprio come NNRTI di seconda generazione. Sono in corso studi (fase III) più ampi su popolazioni più pre-trattate, ossia con mutazioni agli IP ed NNRTI.

TMC 114 & TMC 125: studi di interazione

Numerosi, e onestamente ne siamo contenti, gli studi di interazione tra i due farmaci Tibotec ed altri farmaci. Presentate in questa sede delle “guide all’utilizzo delle singole molecole con altri farmaci (PL 5.1 e PL 5.2). Ne daremo notizia dettagliata in sede appropriata, comunque anticipiamo che TMC 114 non è amante di regimi “doppio IP” con LPV/r o SQV/r, mentre il TMC 125 non ama le associazioni con EFV, NVP, TPV/r, RTV (testato il dosaggio pieno) e IP non boostati.

Interruzioni di terapia

Quest’anno è “l’anno no”. Certo è che siamo in presenza di un boicottaggio forzato di una strategia che invece, per richiesta dei pazienti, merita un’analisi più approfondita. Inutile infatti continuare a piangersi addosso e dire che l’interruzione strutturata di terapia è sempre errata, specialmente se sulla base di analisi e sott’analisi dello studio SMART, costruito, lo ricordiamo, su presupposti molto criticati. Ha stupito la “costruzione negativa” sia in termini politici che scientifici della sessione orale dedicata (PL8). Altri ottimi ricercatori avrebbero potuto riportare esperienze ben differenti: questo è bene ricordarlo. Si fanno notare gli spagnoli (P65-P70) per la molteplicità delle analisi sulla materia. M. Olmo (gruppo Iribarren, Barcellona) presenta un poster (P67) importante su 106 pazienti: nadir e CD4 al basale sono legati al successo della strategia. Rimane invece aperto il quesito “quale valore di CD4” prima dell’inizio di terapia, ossia quando iniziare in funzione di una possibile (sicura) pausa futura. Quindi fare in modo che il nadir di CD4 coincida con il valore di inizio di terapia e questo valore sia possibilmente alto (probabilmente superiore a 200, valore raccomandato dalle attuali linee guida). Ecco perché occorrono studi prospettici ad hoc costruiti su pazienti naive e forti impegni di ricerca dell’immunologia sia di base che clinica. Sembra, al momento, di impossibile soluzione il vero quesito:”Perché il nadir di CD4 è così importante?”