NADIR – OLTRE IL 60% DELLE PERSONE CON HIV CHE CAMBIA TERAPIA E’ PER EFFETTI COLLATERALI. PRIMA CAUSA: LIPOATROFIA/LIPOACCUMULO AL 25%.Oltre il 60% delle persone con HIV cambia la terapia per effetti collaterali: è un forte dato che emerge dallo studio “LONGIS” (HIV Longitudinal Study), il primo studio longitudinale italiano su pazienti HIV+ (359 persone (67,3% maschi, 32,4% femmine, 0,3% transgender) che si propone di indagare vari temi sulle terapie e sulla percezione diretta del paziente attraverso rilevazioni periodiche.

Gli effetti collaterali dovuti alle terapie sono i maggiori responsabili dei cambiamenti degli schemi terapeutici: il sondaggio è dell’ultimo quadrimestre del 2006. Delle 230 persone alle quali è stato chiesto:”Perché ti è stata cambiata la terapia l’ultima volta?”, il 63% dichiara che la ragione è “per effetti collaterali”. Seguono, a distanza, il fallimento terapeutico (25,7%) e l’opzione “per scelta del medico senza particolari motivi (24,8%)”. Meno del 10% dichiara che la motivazione è stata “la difficoltà di assunzione”, probabilmente sintomo del miglioramento delle formulazioni avvenuto negli ultimi due/tre anni di molti farmaci antiretrovirali. Il problema del cambiamento per effetti collaterali è un po’ più presente nelle prime linee terapeutiche (69% primo e secondo cambiamento versus 59%, oltre il terzo cambiamento).

Quali effetti collaterali?

Alla richiesta di indicare i maggiori effetti collaterali implicati nel cambiamento, avendo chiaramente distinto “problemi di iperlipidemia (trigliceridi e colesterolo elevati)” da “problemi di lipodistrofia (da intendersi come lipoatrofia e/o lipoaccumuli, così era specificato)”, ben il 25% dei pazienti si è dichiarato pro-attivo nell’essere stato protagonista di richiesta di cambiamenti per aver autorilevato lipoatrofia e/o lipoaccumulo: questi fenomeni rendono “visibile” una condizione patologica (ossia l’essere HIV-positivo) e sono fortemente responsabili del peggioramento della qualità della vita, della perdita di autostima e del peggioramento del vivere sociale. Il paziente, dunque, guarda molto i problemi “di immagine corporea”, probabilmente più che quelli di alterazione dei parametri di laboratorio, specialmente se queste alterazioni non sono tali da destare preoccupazione, anche in sede di comunicazione medico-paziente. Diminuite le segnalazioni di cambiamento di terapia per le cosiddette “intolleranze”: diarrea, vomito, cefalea sono responsabili di meno del 5-6% dei cambiamenti.

Verso quali farmaci?

Pur con riserva, in quanto ogni paziente con HIV ha “la sua storia terapeutica”, si sono rilevate delle tendenze da parte del medico nella prescrizione di regimi terapeutici in particolari situazioni. Nello specifico, nel 25% dei casi in cui al paziente si è cambiato il regime terapeutico per “lipoatrofia/lipoaccumulo”, gli analoghi nucleosi(ti)dici di scelta sono stati il tenofovir (nelle varie formulazioni in oltre il 50% dei casi), ma anche la zidovudina, entrambi associati con lamivudina e/o emtricitabina. Questa la scelta del “terzo farmaco”: molto prescritto l’efavirenz nel 45% dei casi (preferibilmente associato con tenofovir e emtricitabina), segue lopinavir/ritonavir nel 22% dei casi. Più distribuiti ed esigui gli altri inibitori della proteasi o nevirapina. Se l’efavirenz si associa di più a combinazioni contenenti tenofovir, per lopinavir/rtv è differente: zidovudina/lamivudina oppure didanosina/lamivudina.

Le d-drugs dunque “regnano ancora”, anche in presenza di “lipoatrofia conclamata”. Non trascurabile anche la presenza di AZT. Poco presente abacavir. Lopinavir/rtv (Kaletra) viene “meno prescritto” che efavirenz (Sustiva) in presenza di lipoatrofia/lipoaccumulo (ed in contemporanea assenza di problemi metabolici). La “salute della coorte” è buona in entrambi i gruppi: quasi pari la percentuale di non rilevabilità di carica virale, ma chi assume lopinavir/rtv, seppur da meno tempo, mostra migliore status immunologico.

Il futuro

Sono necessari studi prospettici su pazienti naive (ossia che non hanno mai assunto la terapia) con le nuove combinazioni terapeutiche meno implicate negli effetti collaterali a lungo termine, tra cui la lipodistrofia. Tutto ciò anche per dare risposta a “quanto un intero regime terapeutico di combinazione” (e la conseguente associazione di classi) sia implicato nei vari problemi, tra cui la lipodistrofia. Esami specifici fin dal basale, quali la DEXA, sono fortemente raccomandati, così come la loro ripetizione ad intervalli regolari.

Fonte: Fondazione Nadir Onlus – LONGIS – www.nadironlus.org

***** (English Version)*****

NADIR – The first cause of anti-HIV therapy switch is “adverse events” (60%): “lipoatrophy/ lipohypertrophy” is very frequent (25%).

More than 60% of HIV patients had antiretroviral therapy changed due to adverse events. This strong evidence comes from THE LONGIS study (HIV Longitudinal Study), the first longitudinal Italian study on HIV+ patients (n=359, 67,3% males, 32,4% females, 0,3% transgender), promoted by an Italian patient-based Foundation named “Nadir Onlus Foundation”. The study is designed to evaluate several issues on therapy and patients’ direct perception on it through periodic surveys.

This survey was made on the last quarter of 2006. Of 230 patients who were asked “why the physician changed your therapy last time?”, 63% reported that the change was “due to adverse events”. Other answers: “therapeutic failure” (25,7%) and “switch due to medical decision without any particular reason” (24,8%). Less than 10% reported “difficulties in assumption”, which is a possible index of the improvement of many antiretroviral drugs formulations in the last 2/3 years. Changing therapy due to adverse events is a little bit more evident in first lines HIV therapy (69%, first and second change vs 59% > third change).

Which adverse events?

People with HIV/AIDS were asked to better specify which major adverse event was responsible of the change, after clearly differentiating “lipid issues (high triglycerides and high cholesterol)” from “lypodystrophic issues (lypoatrophy and/or lipohypertrophy)”. Results – 25% of the patients asked directly to change the therapy due to lypoatrophy and/or lipohypertrophy: a “stigma” for HIV positive people and deeply responsible for a worse quality of life, worse social life and a loss of self-esteem. Patient are worried from their body image (visible aspect), probably more than laboratory parameters alterations, especially if these alterations are not so clinically important. Classic ARV “Intolerance” (diarrhoea, vomit, headache) account for less than 5-6% of therapy change.

Towards which therapy?

The survey highlighted some specific Italian prescriptions trends in lipoatrophy and/or lipohypertrophy situations (considering the possible limit, in the analysis, that each HIV patient have a personal therapeutic history). More in details: in 25% of patients in which therapeutic regimen was changed due to “lypoatrophy and/or lipid accumulation”, the nucleoside analogues chosen were tenofovir (in more than 50% of cases), but also zidovudine, both associated with lamivudine and/or emtricitabine. The choice of the third drug was efavirenz in 45% of cases (preferably associated to tenofovir and emtricitabine), and lopinavir/ritonavir in 22% of cases. The rest switched to other protease inhibitors or neviparine. Efavirenz was more combined with tenofovir, while lopinavir/rtv was more associated with zidovudine/lamivudine or didanosine/lamivudine.

“d-drugs” are still used even in situations of “declared lypoatrophy”. Not irrelevant even the use of AZT. Less used abacavir. Lopinavir/rtv (Kaletra) was less prescribed than efavirenz (Sustiva) in the presence of lypoatrophy and/or lipohypertrophy (without metabolic issues). Viro-immunological control was good in both groups: almost the same proportion of undetectable patients, while patients treated with lopinavi/rtv showed a better immunological status, even if they changed therapy later.

The future

There is a need of prospective studies on naïve patients (never treated) with “new ARV combinations” less involved in long-term adverse events, such as lipodystrophy. This would answer questions on how deeply “a regimen combination” (and consequently the ARV class combination) is involved in different issues like, for instance, lipodystrophy. Specific laboratory tests, such as DEXA, are highly recommended, at baseline and after periodic follow-up.

Source: Nadir Onlus Foundation – LONGIS – www.nadironlus.org