Belgrado, 12-15 Ottobre 2011. Non è stata un’edizione ‘particolarmente originale’ per i temi affrontati, ma da ricordare per lo sforzo di svolgerla in un paese di frontiera al fine di sensibilizzarlo sulla tematica. Oltre 6000 i delegati. A continuazione gli studi più interessanti.
Raltegravir (JK Rockstroh PS1/1) – Presentati i dati a 192 settimane dello studio che confronta EFV e RAL, in associazione con TDF/FTC su pazienti naive. Simili le risposte da un punto di vista virologico, meglio invece il RAL da un punto di vista immunologico, in particolare nel guadagno dei CD4. Il trend è mantenuto anche considerando specifici fattori prognostici al basale quali popolazioni particolari (età, razza, genere, coinfezione), HIV-RNA > 100.000 cp/mL, CD4 al basale < 200 cellule, sottotipi virali (clade B versus non-B). Tuttavia la natura non stratificata dell’analisi dei sottogruppi, non consente conclusioni certe e definitive, consentendo dunque solo di poter parlare di “trend”.
Maraviroc (L Cuzin P1/6, S Rusconi P1/7) – Presentati due studi su pazienti “non rispondenti da un punto di vista immunologico” alla terapia antiretrovirale (pazienti virologicamente soppressi). Il primo studio francese (ANRS 145) su 60 pazienti ha evidenziato, senza però correlazioni significative, una diminuzione dei CD8+CD38+, CD8+DR+ e dei CD8+CD38+DR+ (cellule T attivate) a 24 settimane, facendo vedere un trend positivo, ma non significativo. Non spiegato il meccanismo. Il secondo studio su 100 pazienti a 48 settimane ha evidenziato una espansione dei CD4 e dei CD8, con preservazione dei CD4 (naive e central memory). Anche in questo caso è possibile parlare di “trend”. Un’analisi degli studi Motivate (CF Perno PE 7.3/4) ha evidenziato come i dosaggi di MVC 150 mg QD o BID abbiano efficacia comparabile quando associati a IP/r, ad eccezione di TPV/r e fAPV/r.
Rilpivirina (M Nelson LBPE7.3/7) – Presentati i dati degli studi registrativi ECHO e THRIVE a 96 settimane. La combinazione TFD/FTC/RLP versus TDF/FTC/EFV mantiene l’efficacia viro-immunologica continuando ad agire meglio al di sotto delle 100.000 cp/mL di HIV RNA al basale. Nel primo anno, il fallimento virologico (resistance analysis population) del nuovo combinato era maggiore (11.5% versus 4.2%), mentre nel secondo anno i dati sono di fatto sovrapponibili (2.5% versus 2.4%). Meglio la nuova combinazione per gli effetti collaterali. Un altro studio (C Cohen LBPS 10/4) già presentato ad ICAAC (vedi report su questo numero di Delta) conferma che a 12 settimane lo switch da TDF/FTC/EFV a TDF/FTC/RLP è sicuro (su 49 pazienti) evidenziando come l’effetto induttivo transitorio di EFV non sembra essere clinicamente rilevante nei pazienti soppressi.
Dolutegravir (V Soriano PS 1/2) – Riportati i dati a 24 settimane dello studio VIKING che mira a verificare l’attività antivirale del farmaco su pazienti resistenti a RAL. I due gruppi di circa 25 pazienti hanno assunto il farmaco al dosaggio di 50 mg QD oppure BID. Il secondo gruppo (BID) ha risposto meglio virologicamente, dimostrando anche sicurezza. Il dosaggio 50 mg BID è stato scelto per i successivi studi di fase III.
Etravirina (G di Perri PS 6/2) – Studio di farmacocinetica sull’etravirina (Intelence) 400 mg una volta al giorno in pazienti non pre-trattati. A 48 settimane il 75,9% dei pazienti ITT aveva HIV RNA < 100 copie ed il 92,3% OT. Anche i pazienti che hanno avuto fallimento virologio non hanno sviluppato resistenze a NRTI o NNRTI. Si conclude che l’assunzione di 400 mg QD raggiunge simile concentrazione rispetto al dosaggio 200 mg BID.
Elvitegravir (S Ramanathan PS 6/5) – Anche esso sulla farmacocinetica, lo studio conferma che la concentrazione trough di 85 mg di EVG QD con ATV o LPV e di 150 mg BID con RAL forniscono una robusta attività antiretrovirale ed un’efficacia paragonabile nei vari bracci data la alta concentrazione PK e supporta l’esigenza di passare a studi di fase III.
STUDI DI COORTE
EuroSIDA, HCV e malattia renale (L Peters PS7/7) – Lo studio propone un’analisi su pazienti coinfetti. Degli 8001 soggetti inclusi, 1964 (24.5%) erano HCVab+ e di questi 972 (49.5%) erano positivi all’HCVRNA. In un’analisi multivariata, gli HCVab+ avevano il 98% di aumento di incidenza di malattia renale cronica se confrontati con gli HCVab-. Inoltre, quelli con viremia rilevabile avevano una malattia renale più progredita, mentre quelli con HCVRNA aviremici (< 615 IU/ml) avevano un’incidenza di malattia renale paragonabile agli HCVab-. Nessun legame con il genotipo. In conclusione, per le persone HIV/HCV coinfette e bassa viremia di HCV non vi è un aumento del rischio di sviluppo di malattia renale cronica, ma coloro che hanno carica virale di HCV > 500.000 IU/ml sono invece soggetti ad un aumento del rischio. Non è chiaro il meccanismo con cui l’HCV può incidere sulla malattia renale cronica. Gli autori ipotizzano un effetto diretto del virus, in questo caso potrebbe essere importante trattare precocemente per HCV i pazienti coinfetti.
D:A:D e tumori (SW Worm PS 2/1) – L’HIV sembra avere un ruolo in alcuni tumori non-AIDS correlati. L’analisi ha contemplato 176.776 persone/anno e la diagnosi di questi tumori è avvenuta in 880 persone (di cui 708 maschi) nel periodo 2004-2010. I tumori più prevalenti sono stati quello al polmone (140), il linfoma di Hodgkin (112) e il tumore anale (79). L’età media è di 50 anni. Circa la metà erano omosessuali e il 92% avevano assunto farmaci antiretrovirali. La mortalità è stata del 28.4% dopo il primo anno di diagnosi, 42.3% dopo 3 anni e 48% dopo 5 anni. I fattori legati a più alto rischio morte sono il sesso maschile, la trasmissione per uso di droghe iniettive e l’essere un precedente fumatore. La diagnosi tempestiva e l’alto numero di CD4 sono invece legati ad una prognosi positiva.
Coorte svedese di MSM (A Eltayb PS 2/2) – Questo studio su 347 persone MSM ha evidenziato come l’insulino-resistenza sembra essere un importante fattore predittivo di mortalità a lungo termine in questa popolazione. I ricercatori raccomandano dunque uno screening precoce, semplice e poco costoso, per intervenire tempestivamente in caso di livelli alterati.
PICCOLI STUDI CLINICI
I seguenti studi sono di piccole dimensioni e non randomizzati. Scegliamo di riportarli a testimonianza di idee interessanti, che meritano approfondimento.
RAL + NVP (V Reliquet PE 7.3/3) – 20 pazienti soppressi virologicamente, che non avevano mai assunto RAL, con un regime contenente nevirapina e problemi di tossicità lipidica (legati agli NRTI o agli IP/r che assumevano assieme a NVP) sono stati “switchati” a NVP + RAL (entrambi a somministrazione BID). A 48 settimane hanno mantenuto la soppressione virologica e hanno notevolmente migliorato il loro profilo lipidico (colesterolo totale e LDL diminuiti, HDL aumentati, trigliceridi diminuiti).
STUDIO VERITAS (B Trottier PE 7.5/1) – Ha preso in considerazione l’idea di rimuovere un NRTI in 31 soggetti con virus multi resistente, virologicamente soppressi, con almeno 4 farmaci assunti. Spesso in questi pazienti, a causa della loro storia terapeutica, gli NRTI prescritti hanno poca/nulla attività antivirale. Questi farmaci in principio aggiungono solo tossicità, possono essere fonte di interazione farmacologica e rappresentano un costo aggiuntivo. I pazienti dopo la loro sospensione hanno mantenuto a 24 settimane la soppressione virologica e il livello di CD4. Gli NRTI più sospesi sono stati 3TC e FTC.
RESISTENZE
Trasmissione di resistenze agli NNRTI negli MSM (AMJ Wensing PS 1/5) – Dati clinici, virologici ed epidemiologici di 4317 pazienti diagnosticati tra il 2002 e il 2007 in 26 paesi europei sono stati analizzati (SPREAD Program) raggiungendo rappresentatività per gruppi a rischio e distribuzione geografica. In particolare, la prevalenza di trasmissione di resistenze è risultato aumentato, dal 2002 al 2007, dello 0.7% (da 8.8% a 9.5%). Le resistenze trasmesse agli NRTI sono rimaste stabili (attorno al 5%), quelle agli IP sono diminuite (dal 3.9% all’1.6%) mentre le resistenze agli NNRTI sono duplicate (dal 2% al 4.1%, in particolare la K103N). La significatività si è raggiunta nel gruppo degli MSM e non in quello degli eterosessuali. Il dato è certamente da tenere presente, viste le terapie di prima linea raccomandate e anche nell’ottica di un utilizzo costo-efficace dei farmaci, avvalorando sempre di più l’utilità dei test di resistenza in prima linea.
DONNE
Lo studio italiano DIDI su 352 donne di 15 centri clinici italiani (P Cicconi PS 2/5) ha mostrato che la prevalenza di menopausa precoce del 7.6% era confrontabile con quello della popolazione generale italiana (7.1%), tuttavia la percentuale era più alta in donne al di sotto dei 40 anni (5.2% versus 1.8%). Il principale fattore predittore di questo fenomeno è lo stato avanzato di malattia da HIV. Conseguentemente, questa popolazione dovrebbe essere più soggetta a screening annuali per comorbosità, in quanto i cambiamenti ormonali dovuti alla menopausa ne fanno aumentare il rischio di sviluppo (in particolare cardiovascolare e ossea).
TEST HIV: INTERVENIRE SUL SOMMERSO
In uno studio pilota su 3588 persone (HIDES I) svolto in 14 paesi europei (Sullivan AK PS8/5), gruppi di persone che presentavano una di otto condizioni patologiche, elencate più sotto, sono stati fortemente associati alla possibilità di risultare positivi al test per l’HIV positivo. La prevalenza infatti è risultata essere dell’1.8%, ben maggiore dello 0.1% (percentuale di media nazionale). Fare politiche di testing proattivo sarebbe dunque possibile.
Gli indicatori (quindi le condizioni) sono:
HIDE I ha descritto con successo un metodo per l’identificazione delle persone che hanno necessità di un test per l’HIV. Sarà uno studio più ampio (HIDES II) a definire meglio “i possibili indicatori” su cui politiche di testing proattive possono risultare costo-efficaci.
LINEE GUIDA EUROPEE
Disponibili sul sito http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/ e presentate alla conferenza, la sesta versione conferma il format e quindi la non inclusione della forza di raccomandazione e dei gradi di evidenza di quanto scritto, rendendo conseguentemente questo documento difficilmente applicabile in un paese come il nostro, dove, per esempio, molte regioni faticano a prendere in considerazione raccomandazioni che non siano classificate come “AI”. Si apprezzano di questo booklet gli algoritmi e lo spirito di voler affrontare la tematica a tutto tondo, toccando ad esempio temi come gli stili di vita, i viaggi e le vaccinazioni.