Rendiamo disponibile in anteprima parte del report di Delta n.38 (in distribuzione in dicembre 2007) dell’11-esima Conferenza Europea sull’AIDS/EACS
Madrid, 24-27 Ottobre 2007 Dai nostri inviati Marcotullio, Osorio, Schloesser.
Nel quartiere più moderno di Madrid, in una cornice urbanistica e architettonica che lascia indietro la vecchia Spagna, ha avuto luogo l’undicesima Conferenza Europea sull’Aids. La particolarità di questa conferenza è che si è parlato non solo di nuovi farmaci, ma di come affrontare la terapia, di invecchiare con l’HIV e di strategie di prevenzione quali i microbicidi, la PEP e la PreP. Oltre a questi aspetti, riportiamo gli studi clinici più importanti.

Nella lettura magistrale sulla terapia antiretrovirale, Jens Lundgren (Danimarca) ha ricordato che tra il 2000 ed il 2003 la pratica clinica tendeva ad iniziare la terapia intorno ai 200 CD4. Oggi come oggi, pur ricordando che ogni persona ha il suo momento “giusto” per iniziare la terapia e reagisce in modo diverso sia da un punto di vista fisiologico che psicologico, le linee guida suggeriscono di iniziare la terapia sopra i 300 CD4. La strategia tende a diminuire l’incidenza di infezioni opportunistiche (CMV, TBC…) e a migliorare la gestione della persona in trattamento con maggiori scelte terapeutiche. Anche in termini di patologie epatiche e cardiovascolari, ma in generale riguardo tutte le patologie, la mortalità è maggiore nelle strategie ove la terapia è stata iniziata tardivamente. Anche dallo studio SMART (intermittente vs. continua) appare chiaro che gli eventi mortali sono maggiori nel braccio con interruzione di terapia, mentre in tutte le persone che hanno iniziato la terapia con 500 CD4 tale incidenza è minore. Per prevenire gli effetti collaterali e gestire agevolmente la terapia fin dalla fase precoce, Lundgren suggerisce di trattare ipertensione primaria, lipidi e diabete anche nella loro fase pre-sintomatica. Da questi concetti, però, quello che può sembrare un approccio facile alla terapia antiretrovirale, nasconde altre situazioni di rischio. Continua ad essere valido il concetto che di fronte all’HIV bisogna puntare al danno minore al momento di scegliere tra combattere il virus ed affrontare le complicanze virali o terapeutiche.

STUDI CLINICI

AI 073 ATRIPLA (DeJesus, LBPS 7/6)
Si tratta di uno degli studi registrativi della compressa che contiene efavirenz+emtricitabina+tenofovir. Di questo studio, disegnato a 48 settimane, sono stati presentati i dati preliminari a 24 settimane sull’efficacia e la tollerabilità in persone già in trattamento. Dei 300 pazienti arruolati, 203 hanno ricevuto la singola compressa e 97 hanno continuato il trattamento precedente allo studio. Tutti i soggetti in studio avevano viremia non quantificabile al basale. I due bracci hanno fornito risultati virologici uguali con mantenimento della soppressione virale (98,4% nel braccio Atripla e 98,9% nell’altro braccio). A 24 settimane, 16 pazienti che assumevano Atripla hanno interrotto la terapia. 9 di essi a causa di effetti collaterali. Non stati evidenziati effetti collaterali diversi da quelli già segnalati in letteratura e gli sperimentatori hanno concluso che i soggetti con soppressione virale in regimi basati su IP o NNRTI la soppressione virale con Atripla è mantenuta in modo analogo rispetto ai pazienti che continuano la terapia basale.

MONARK (Flandre, PS1/2) –
Studio pilota che ha paragonato l’efficacia e la tollerabilità di Kaletra in monoterapia in rapporto alla terapia standard con AZT + 3TC + Kaletra a 48 settimane in pazienti mai trattati. Le caratteristiche di essi erano analoghe all’inizio dello studio in quanto a CD4, HIV RNA, sesso ed età. In particolare sono stati ricercati i risultati virologici nel sottotipo B ed in quello non B. La risposta virologica è stata raggiunta nel 90% dei pazienti fin dalla settimana 4 con meno di 400 copie nel sottotipo non B e nell’ 87% dei pazienti con il sottotipo B. Visto il successo viro-immunologico dei due bracci che hanno fornito dati sovrapponibili, gli sperimentatori hanno rilevato anche che la risposta virologica precoce è il fattore predittivo più importante dell’efficacia riscontrata nel braccio in monoterapia.

GEMINI (Walmsley, PS/4)
Dimostrata la non inferiorità del saquinavir/r in paragone al lopinavir/r in pazienti non trattati. I 337 partecipanti avevano oltre 10.000 copie di HIV RNA e <350 CD4. Hanno assunto per 48 settimane o saquinavir 1000/100r BID o lopinavir 400/100r BID ambedue con Truvada QD. I risultati viroimmunologici sono analoghi, mentre l’aumento di trigliceridi e colesterolo è stato maggiore nel braccio con lopinavir. Le persone che hanno interrotto la terapia sono state 27 nel braccio con saquinavir e 25 nel braccio con lopinavir. Questo studio fornisce ulteriori evidenze sull’assenza di resistenze alla proteasi nei due bracci con inibitori della proteasi in prima linea.

OK 04 (Arribas, PS/1)
Presentati i dati di non inferiorità a 96 settimane su 198 pazienti mai trattati che hanno assunto Kaletra in monoterapia rispetto a Kaletra con 2 nucleosidici. I pazienti che sono rimasti con carica virale <50 copie è del 77% nel braccio in monoterapia e del 78% nel braccio SOC. i fallimenti virologici sono stati imputati alla mancanza di aderenza. L’incidenza di eventi avversi che hanno portato all’interruzione della terapia è stata significativamente minore nel braccio in monoterapia e lo studio conferma l’efficacia e la tollerabilità dell’uso di Kaletra per il mantenimento della la soppressione della carica virale. Questo studio può essere utile per una strategia di prevenzione degli effetti collaterali di alcuni NRTI.

ATAZANAVIR IN SEMPLIFICAZIONE (Gianotti, PS3/2)
L’obiettivo dello studio era quello di valutare l’incidenza di innalzamento di carica virale in pazienti con soppressione virologica dopo il cambio di terapia da lopinavir a atazanavir/r o atazanavir da solo. Dei 184 pazienti che al basale assumevano lopinavir da una media di 507 giorni, 124 sono passati ad atazanavir/r e 60 ad atazanavir da solo. L’OBT era composto da NRTI. La proporzione di pazienti (9%) che ha avuto innalzamento di carica virale oltre alle 50 copie è stata analoga nei due bracci. Gli sperimentatori del San Raffaele non hanno riscontrato differenze significative con rispetto ai lipidi dopo lo switch, contrariamente alle aspettative seconde cui la dose di ritonavir come booster potrebbe implicarne un aumento. Hanno concluso pertanto che la semplificazione da regimi con lopinavir verso regimi con atazanavir con o senza ritonavir conduce a risultati analoghi.

NEVATA (Cattelan, PS3/3)
Lo studio aveva come obiettivo paragonare l’efficacia e la tollerabilità di strategie che non usano nucleosidici in pazienti pre-trattati. Sono stati randomizzati 59 pazienti: 30 di essi (gruppo A) hanno assunto atazanavir/r + nevirapina BID e 29 (gruppo B) lopinavir/r con 2 NRTI. Nel gruppo A la media del colesterolo HDL è aumentata rispetto ai valori basali mentre nel gruppo B è rimasta invariata. Dati analoghi sono stati riscontrati per i trigliceridi, mente gli enzimi epatici non hanno subito anomalie nei due bracci. I parametri di qualità della vita (MOS–HIV) hanno mostrato un significativo deterioramento nei pazienti del gruppo B. Alla settimana 48 dello studio, 27 su 28 pazienti del gruppo A e 20 su 27 del gruppo B avevano raggiunto una viremia minore di 40 copie con un numero di CD4 analogo. Pertanto la sperimentatrice ha concluso che l’associazione di nevirapina con ATZ in pazienti già trattati è efficace e sicura e migliora i livelli di HDL permettendo il mantenimento di una buona qualità della vita.

MOTIVATE 2 (Fatkenheuer, PS3/5)
Presentati i risultati a 48 settimane su pazienti pre-trattati CCR5 tropici. I 474 pazienti randomizzati avevano già assunto farmaci di 3 classi ed avevano HIV RNA > 5.000 copie: sono stati randomizzati a OBT + placebo o maraviroc (MVC) QD o BID. E’ stata raggiunta VIV RNA < 50 copie nel 45,1% dei pazienti MVC QD e nel 44,5 nel braccio MVC BID mentre solo nel 17,6% dei pazienti che hanno assunto placebo. Analoghi i risultati sui CD4: + 121 nel braccio QD, +128 nel braccio BID e solo + 69 nel braccio con placebo. Lo sperimentatore ha concluso che a 48 settimane si è dimostrata un sostanziale controllo della carica virale ed un interessante aumento di CD4 nei pazienti che hanno assunto MVC, mentre non si sono riscontrate differenze significative del profilo di tollerabilità nel braccio con MVC.

SWEET (Fischer, PS5/7)
Lo scopo dello studio era quello di valutare le tossicità a lungo termine su 250 pazienti. A tale proposito è stato sostituito Combivir con Truvada + Sustiva in ambedue i bracci: a 48 settimane i 117 pazienti cui è stato somministrato Truvada hanno mantenuto il controllo virologico ed hanno avuto un miglioramento dei parametri lipidici e della perdita di grasso agli arti. Anche i livelli di emoglobina hanno registrato un miglioramento nel braccio con Truvada (+ 0,5 g/dL) mentre nel braccio rimasto con Combivir l’emoglobina si è ridotta ulteriormente di 1 g/dL. Anche la funzione renale è rimasta nei parametri di norma nei due bracci ed il 5% dei pazienti rimasto con Combivir ha interrotto la terapia per il peggioramento della lipoatrofia e dei livelli di depressione.

REAL (Moyle, PS5/6)
Presentati i dati a 24 settimane di uno studio disegnato a 96 settimane con l’obiettivo di valutare la composizione corporea cambiando terapia da un IP boosterato BID all’ATV/r QD in pazienti con lipoipertrofia. I dati virologici nei 200 pazienti randomizzati sono stati paragonabili nei due bracci, ma la percentuale media di cambiamenti lipidici è stata, rispettivamente, di: colesterolo totale 11,2% vs -3,4%; HDL -3,2% vs +0,6%; LDL -7,4% vs 3,6%, trigliceridi -23,1% vs -15,3%. L’interruzione di terapia è stata del 4% nei due bracci. Lo sperimentatore ha concluso che a 24 settimane il cambio di terapia da IP/r a ATZ/r in presenza di grasso viscerale mantiene la carica virale sottocontrollo, migliora i parametri lipidici in modo significativo e non dimostra cambiamenti dei parametri di glucosio, di quelli fisici o delle adipocitochine.

ATV/r – FARMACOCINETICA (Boffito, LBPS7/4)
Interessante questo studio di farmacocinetica che mostra le concentrazioni in 2 inibitori della proteasi boosterati (ATV/r e LPV/r). Mentre la diminuzione delle concentrazioni ematiche di lopinavir avvengono in modo rapido con la diminuzione della presenza di ritonavir, quella dell’atazanavir avviene in maniera più lenta suggerendo così che un ritardo nella somministrazione di questo farmaco potrebbe essere meno grave (forgiveness).

UK-CHIC (Hughes, P18.4/04)
Questo studio osservazionale su 6739 persone studiate a seconda del numero di CD4 all’inizio della terapia, ha dimostrato che la curva di aumento dei valori di CD4, pur essendo maggiore nelle persone che iniziano la terapia con un numero basso di CD4, anche in un periodo di 5 anni, non permette a questi di raggiungere, con la terapia antiretrovirale standard disponibile in questi anni, un recupero immunologico soddisfacente.