Come ogni anno, il CROI ci permette di fare delle ‘considerazioni di insieme’ rispetto alla gestione del paziente con HIV/AIDS. Tentiamo di riassumere i concetti principali.1) Il monitoraggio del paziente – E’ oramai chiaro come sia necessario che venga istituita una linea guida, omogenea ed omnicomprensiva, del monitoraggio e prevenzione di tutte le possibili comorbidità del paziente. I dati che emergono dagli studi di coorte, seppur da prendersi con ragionevole cautela, impongono un ‘monitoraggio sistematico ad ampio spettro’. Tumori, complicanze cardiovascolari, osso, rene, fegato, gestione delle coinfezioni (già presenti o acquisite nel tempo). Il paziente ed il medico devono aver chiaro cosa indagare e quando farlo. Le discrezionalità dipendenti dal centro clinico, dall’attenzione del medico, dai budget sanitari locali e/o regionali, dalla richiesta del paziente devono essere minimizzate.

2) Quando iniziare la terapia – è anni che si tenta di rispondere a questo quesito. Probabilmente il fattore personale dell’interazione virus-ospite è troppo variabile per dare una risposta univoca. Tuttavia, emerge chiaramente la necessità di portare l’inizio del trattamento antiretrovirale ad una soglia tale per cui il sistema immunitario non sia troppo compromesso. La storia del paziente (la diminuzione dei CD4, la propensione all’assunzione della terapia, le comorbidità, ecc…) gioca un ruolo chiave. Il fatidico numero (di CD4) non può essere dunque basso, come è accaduto in passato.

3) Quando cambiare la terapia – occorre introdurre un concetto di ‘ART dinamica nel tempo’, laddove possibile. Gli studi di switch che iniziano ad emergere, e che nel futuro saranno sempre più numerosi, autorizzano ad impostare i documenti di linea guida non solamente principalmente sul paziente naive, ma anche sul paziente pretrattato con parametri controllati. In questo contesto: Quando cambiare? Perché cambiare? Come cambiare? Nuove strategie e nuovi schemi all’orizzonte: quando prenderli in considerazione con ‘ragionevole sicurezza’? L’assunto dogmatico del passato del ‘non cambiamento’, in una gestione a lungo termine, sta cadendo, visto che oggi, con l’introduzione di nuove molecole e con dati più raffinati sulle tossicità di tutti i farmaci, se ne ha la possibilità.

4) Aderenza – Negli ultimi mesi qualche studio ha ipotizzato l’abbassamento dell’altissima soglia di aderenza richiesta nell’assunzione delle terapie antiretrovirali. Occorre molta prudenza: sdoganare questo concetto appare, al momento, prematuro e pericoloso. Certo che bisogna fare i conti con la realtà, tuttavia uno dei pochi ‘liet motiv’ invariati dall’inizio dell’epidemia è stato quello dell’altissima aderenza: abbandonarlo ora o insinuare il dubbio che sia possibile, visto ancora il reale problema delle resistenze, sarebbe troppo azzardato.

5) La tossicità – Un fattore con cui bisognerà certamente fare sempre i conti. Tuttavia, ci sono dati chiari rispetto al fatto che alcuni farmaci sono più tossici che altri. I dubbi sul generale concetto teorico di ‘tossicità di classe’ sono oggi consistenti. Questo fa propendere ad analisi più specifiche sui singoli farmaci delle classi, oltre a quelle delle classi stesse.