Le British HIV Association treatment guidelines (BHIVA) hanno rotto ancora una volta l’ortodossia. L’approvazione è prevista per la fine dell’anno. Cerchiamo di vederne insieme i punti principali.Una dichiarazione molto forte in apertura: considerazioni sulla tossicità e aderenza sono parametri più importanti nella scelta di una terapia di prima linea piuttosto che il pattern delle resistenze, se tale regime fallisce. Due anni fa le linee guida inglesi dicevano che il trattamento non doveva iniziare fino a quando la conta assoluta dei CD4 non fosse scesa sotto i 200 cells/mm3. Le linee guida americane attualmente sono ancora sulla direzione dei 350 cells/mm3. Prendendo atto del fatto che molti regimi di prima linea falliscono a causa degli effetti collaterali, piuttosto che per la potenza del regime, il panel di esperti inglesi dichiara che è migliore, come terapia di prima linea, l’utilizzo di un NNRTI piuttosto che di un IP. L’affermazione è basata sugli effetti collaterali e sul dosaggio.

Quando iniziare: Il trattamento dovrebbe essere iniziato nel momento in cui il numero di CD4 è tra 200 e 350 cells/mm. L’esatto momento dipende da fattori personali, quali sintomi, preferenze del paziente, aderenza e tossicità.

Trattamento dell’infezione primaria: si raccomanda la terapia solo con in presenza di sintomi gravi. Altrimenti, al momento, al di fuori di studi clinici, la terapia non è raccomandata.

Terapia iniziale: Sulla base dello “stato dell’arte” attuale si deve dare la priorità ad un regime che permetta una facile aderenza, e la più bassa tossicità possibile, compreso lo sviluppo di lipodistrofia, piuttosto che al pattern di resistenze che emergono causa un fallimento terapeutico. Non si raccomandano combinazioni con stavudina come terapia iniziale. Non esistono al momento studi di sufficiente grandezza che mettono a confronto un NNRTI con un IP boosterato. Se si opta per un regime con IP, le linee guida raccomandano sempre di boosterarlo. Al momento una terapia di prima linea dovrebbe includere un NNRTI (nessuna raccomandazione specifica sul tipo di NNRTI, con nevirapina infatti si ha più rischio di tossicità epatica , ma con EFV si hanno più effetti collaterali al sistema nervoso centrale). I dati attualmente disponibili hanno portato gli esperti a non raccomandare una terapia iniziale con ABC/3TC/AZT (Trizivir). Rispetto a tenofovir, gli esperti inglesi sono del parere che, nel futuro, Tenofovir potrebbe essere destinato a diventare un farmaco di prima linea. Ma sono necessari ulteriori dati sulla sicurezza a lungo termine.

Cambiamento di terapia: quando un paziente ha avuto due cariche virali consecutive sopra le 400 cp/ml, allora si raccomanda un cambio di terapia. Per selezionare il nuovo regime vanno presi in considerazione un test per le resistenze, un attento monitoraggio dell’aderenza, e la possibilità che i livelli di farmaco nel sangue siano inadeguati. In caso di fallimento dovuto a problemi di aderenza, si deve passare ad un regime più semplice. Vi è inoltre un’ampia dissertazione rispetto allo switch per la riduzione della tossicità, in particolar modo in presenza di lipodistrofia. Per le persone che hanno poche opzioni, nel caso sia poco probabile che un nuovo farmaco produca una completa inibizione della carica virale, la prosecuzione del regime terapeutico in corso è considerata un opzione ragionevole, purchè non vi sia un rischio di morte imminente (rif. CD4). In questo caso esiste il razionale per il cambio di terapia, anche verso un regime sub-ottimale, allo scopo di migliorare la soppressione virale e aumentare la conta assoluta dei CD4.

Atazanavir: potenzialmente il farmaco si potrebbe configurare come un farmaco di prima linea. Sono necessari però dati a lungo termine, attualmente mancanti.

T-20 (Fuzeon): T-20 va riservato alla terapia di salvataggio, preferibilmente con un altro, o con altri due farmaci, selezionati sulla base di un test di resistenze. Ciò potrebbe significare mantenere alcuni pazienti in fallimento nel regime attuale, nell’attesa che sia disponibile un farmaco efficace, da aggiungere a T-20. L’eccezione riguarda persone a rischio morte, o a rischio di complicanze cliniche.