13-18 Agosto 2006 – Dai nostri inviati a Toronto, Marcotullio, Osorio, Schloesser. Riportiamo un’ anticipazione di quanto sarà pubblicato su Delta n.30, in distribuzione i primi di settembre. MONOTERAPIA CON KALETRA (LPV/r). Luci ed ombre di una strategia. Monoterapia con Kaletra (LPV/r)
E’ stata data particolare enfasi al tentativo di tornare alla monoterapia, prendendo in considerazione un farmaco come Kaletra che ha vita media lunga ed alta barriera genetica, in persone HIV-positive sia naive che pre-trattate (in generale con carica virale non rilevabile e particolare storia terapeutica e profilo immunologico). Tutti gli studi sono stati effettuati con la formulazione di Kaletra in capsule molli.
Nel dettaglio lo studio KalMo a 48 settimane conclude che su 60 pazienti pre-trattati lo switch da vari regimi HAART a Kaletra monoterapia può essere efficace e ben tollerato, ma lo studio terminerà a 96 settimane. Nell’unico paziente in cui si è riscontrato un aumento della viremia essa non è stata associata alle resistenze per monoterapia e l’intensificazione con 3TC + TDF lo ha riportato al di sotto delle 80 cp/mL. Tale strategia, suggeriscono i ricercatori, può essere applicata a chi ha problemi ad altre classi di farmaci e solo in presenza di viremia non quantificabile (da tenere in considerazione anche la storia di precedenti fallimenti).
Lo studio M03-613 su 155 pazienti naive a 24 settimane conclude che la monoterapia con LPV/r (dopo 24 settimane di induzione con LPV/r + AZT + 3TC) presenta pochi aumenti intermittenti di viremia plasmatica tra 50 e 500 cp/mL recuperabili, mentre la terapia a tre farmaci a confronto (EFV + AZT + 3TC) risulta più costante virologicamente.
Lo studio pilota MONARK a 96 settimane (risultati interinali a 48 settimane), su 136 pazienti naive, che confronta un braccio con LPV/r monoterapia versus un braccio con LPV/r + AZT + 3TC, ha dimostrato che iniziare la terapia antiretrovirale con Kaletra conferma l’efficacia virologica, ma la monoterapia è associata ad un numero maggiore di episodi di aumento di viremia rispetto al braccio tradizionale con tre farmaci. Paragonabili tutti gli altri aspetti (risposta virologica sub-ottimale, aumento dei CD4, tollerabilità), seppur vi sia stata una interruzione più elevata nel braccio a 3 farmaci (30% versus 19% della monoterapia).
Lo studio OK04 , dati a 48 settimane, arruolava pazienti pre-trattati con viremia soppressa da almeno 6 mesi e già in terapia con Kaletra. Il braccio con LPV/r (89 pazienti) si è dimostrato virologicamente non inferiore a quello con terapia a tre farmaci contenente Kaletra (88 pazienti). Nel braccio in monoterapia è risultata piccola la percentuale di pazienti che ha necessitato il potenziamento con i due NRTI per mantenere la carica virale soppressa.
Un commento di Nadir – Ci sembra al momento azzardato prevedere un utilizzo nei pazienti naive di questa strategia, almeno per banali ragioni di avere la sicurezza di raggiungere “presto e velocemente” la non rilevabilità della carica virale, obiettivo non discutibile della terapia. In generale, inoltre, dagli studi emerge che gli effetti collaterali sia di laboratorio (lipidi) che clinici (diarrea) non diminuiscono con l’utilizzo della monoterapia. Ci domandiamo dunque in quali casi potrebbe essere utile switchare ad una monoterapia con LPV/r, se gli effetti collaterali non cambiano e vi è un pur piccolo rischio di innalzamento di carica virale. Questa strategia pertanto la riteniamo ancora di nicchia, forse utilizzabile solo in pazienti che non possono assumere gli NRTI.
Potrebbe viceversa risultare interessante per il contenimento della spesa sanitaria, sempre che vi siano le condizioni per un monitoraggio intenso e scrupoloso e che vi sia la possibilità dello switch alla triplice in caso di rebound virale. Evidenziamo la necessità di studi ampi per altre conferme più solide, non dimenticando mai che il fattore economico non deve prevalere sul beneficio del paziente.